成人社区获得性肺炎的诊断和治疗 [复制链接]

梁艳译

重症行者翻译组出品

主要推荐意见及评级

●卫生保健相关性肺炎（HCAP）的分类推荐意见，不能用于指导成人社区获得性肺炎（CAP）以扩大抗生素的覆盖范围（强推荐，中等质量证据）

●对于没有基础疾病、或没有耐药病原体感染危险因素的门诊患者，治疗选择阿莫西林（强推荐，低质量证据）或多西环素（条件推荐，低质量证据）。对于门诊CAP患者，大环内酯类单药治疗（阿齐霉素或克拉霉素）也是一种选择，但只适用于肺炎球菌对大环内酯类抗生素的耐药率低于25%的地区（条件推荐，中等质量证据）。

●对于有基础疾病（慢性心脏、肺、肝、或肾脏疾病；糖尿病；恶性肿瘤；或无脾症）的门诊CAP患者，推荐的抗生素方案有：?-内酰胺类（阿莫西林-克拉维酸，或头孢菌素）+大环内酯类（强推荐，中等质量证据），?-内酰胺类+多西环素（条件推荐，低质量证据），或呼吸氟喹诺酮类单药治疗（强推荐，中等质量证据），一般为5-7天。

●对于非重症、并且无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人CAP住院患者，推荐经验抗生素方案为：?-内酰胺类+大环内酯类（强推荐，高质量证据），呼吸氟喹诺酮类单药治疗（强推荐，高质量证据），如果大环内酯类和氟喹诺酮类有禁忌证，则可选用?-内酰胺类+多西环素（条件推荐，低质量证据）。

●对于重症、但无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人CAP住院患者，推荐经验性抗生素方案为：?-内酰胺类+大环内酯类（强推荐，高质量证据），或?-内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类（强推荐，低质量证据）。

●当有流感社区流行时，应该行快速分子检测法进行流感测试（强推荐，中等质量证据）；流感测试结果阳性的，无论症状持续时间长短，均应接受抗病*治疗（住院患者：强推荐，中等质量证据；门诊患者：条件推荐，低质量证据）。

●临床医师应该运用一些临床相关预测规则来加强临床判断，确定患者是住院治疗，还是门诊治疗，在此优先推荐肺炎严重程度评分PSI（强推荐，中等质量证据）。

临床问题概述

社区获得性肺炎（CAP）是在健康保健机构之外的环境中获得的肺实质的感染。它是一种常见病，在美国每年大约有超过万成年人因CAP而住院，是导致死亡的最常见的感染病因[1]。

不管是从疾病的严重程度还是从感染的病原体来看，CAP都是一种异质性的疾病。最常见的细菌病原体有：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，金*色葡萄球菌，*团菌，肺炎衣原体，卡他莫拉菌。然而，CAP的病原体是在演变的，随着分子检测方法的开展，逐步认识到了病*在CAP病原体中的地位。

指南的来源

该指南是由ATS和IDSA制定的[2]。他们召集了一个由15人组成的小组，小组成员包括肺科专家、感染性疾病专家、普通内科医生和具有证据综合专门知识的方法学家。成员们披露了所有潜在的利益冲突。该指南是以一系列临床问题，使用PICO（P-患者/人群，I-治疗干预，C-比较，O-结果）框架提出来的。鉴于该主题的范围过于广泛，该指南被有意缩小了范围，从而涵盖了从肺炎的诊断时间，到治疗和随访的影像这一系列的临床决策。它不涉及初步诊断或预防。

证据基础

大多数主题，都由2名方法学家进行了系统的审查，进行了证据综合，并按照等级方法编写了证据摘要。对于方法学家提出的每一个问题，都会从Medline搜索相关文献，并在可能的情况下进行荟萃分析，以获得对每个感兴趣的结果的影响的估计。

利和弊

与版ATS/IDSACAP指南不同，本版指南不再强烈推荐大环内酯类单药治疗门诊CAP患者。这是由于大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌日益增加的缘故[3]。

对于非重症、并且无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人CAP住院患者，推荐经验抗生素方案为：?-内酰胺类+大环内酯类，或呼吸氟喹诺酮类单药治疗（如图所示）。这有一部分是基于年的一篇系统综述，其结果显示，与?-内酰胺类单药治疗相比，上述两种方案中任意一种都可以降低病死率[4]。对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的重症CAP患者，年指南对β-内酰胺类联合大环内酯类，和β-内酰胺类联合氟喹诺酮类的抗感染方案给予了同等的推荐权重。与β-内酰胺类联合氟喹诺酮类组合方案相比，在年指南中β-内酰胺类联合大环内酯类组合方案的证据质量更高，但继续接受这两种抗生素组合方案。美国FDA已多次发出有关氟喹诺酮类药物存在跟腱炎和神经病变风险的警告，早在年12月也发出了关于氟喹诺酮类药物存在主动脉破裂和撕裂风险的警告[5]，以及氟喹诺酮类药物暴露存在艰难梭菌感染的风险[6]，打破了非重症CAP患者相关的伤害与获益平衡。

本指南的一个显著变化就是建议取消了HCAP这一分类。HCAP是在ATS/IDSA指南中提出的，其定义为一种独特的临床状况，包括以下患者，例如：居住疗养院的或长期依赖护理设施的居民，或那些最近有住院可能面临耐药病原体感染风险的患者。后来的研究表明，HCAP概念并不能准确地预测耐药性病原体感染风险或死亡率[7]。本指南提到的MRSA或铜绿假单胞菌CAP的两个预测因素分别是：近期接受过胃肠外抗生素治疗，和既往从呼吸道中有分离到这两种细菌。

讨论

本指南涵盖了一系列与CAP这个非常广泛和常见的临床疾病有关的主题。在版的基础上作为一些更新，也涵盖了前一版指南中没有涉及的话题，包括不鼓励使用降钙素原水平作为初始抗生素的依据，也不鼓励使用皮质类固醇治疗CAP（对难治性脓*性休克可以考虑）。对于吸入性肺炎，除非怀疑存在肺脓肿或脓胸，否则不建议覆盖厌氧菌治疗。对于门诊治疗患者，不推荐常规进行血培养，以及胸部影像随访。