白癜风最好的专科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/支气管肺炎为小儿科常见病，但本案却导致了患儿死亡的严重后果，处置过程值得分析总结，本人先抛砖引玉，希望大家积极讨论，以共同提高。
一、疾病基本诊疗介绍
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。患有先天性心脏病等并存症者易发本病，主要症状为发热、咳嗽、气促及精神不振、食欲减退、烦躁不安等全身症状。常见体征有呼吸增快（可见鼻翼扇动及吸气性凹陷）、口唇发绀、肺部啰音等。
重症肺炎由于存在严重的缺氧及*血症，除有呼吸衰竭外还可发生心血管、神经和消化等系统严重功能障碍，有先天性心脏病者易发生心力衰竭，表现为突然的呼吸、心率加快，肝脏迅速增大等。
治疗上除一般治疗及护理外应选用敏感药物及时进行抗感染治疗，对于严重憋喘或呼吸衰竭、全身中*症状明显或合并感染中*性休克者，可应用激素；合并心衰的情形，行吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物治疗。
二、案例
河南×医院于×年11月19日收入一10月龄男性幼儿，代诉“咳嗽6天，发热1天”。
现病史记载：6天前无明确诱因出现咳嗽，呈间断性声声咳，初期为刺激性干咳，渐趋为连续性咳嗽，咳时伴喉中痰鸣，无发热、喘息，无恶心及呕吐，精神反应可，饮食可，曾来我院就诊，门诊给予“阿奇霉素颗粒、保宝笑”等药物口服至今，效果不佳，咳嗽无明显好转；今体温突然升至39.0℃，无寒战及抽搐，精神反应差，家人给予“美林”口服后急来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。
既往史：5月份确诊为21三体综合征，9月份心脏超声示：1.先天性心脏病；2.房间隔缺损（II孔型左向右分流）；3.室间隔缺损（膜周部左向右分流）4.右心扩大。
初步诊断：1.急性支气管肺炎；2.21三体综合征；3.先天性心脏病。
长期医嘱：地塞米松/5mg，19日开始应用至出院。
20日查房，精神反应可，仍有咳嗽，呈间断性声声咳，喉中有痰不易咳出，体温波动在37.5℃左右，WBC：5.82×10^9/L，N：34.1%，血肺炎支原体抗体阴性。血生化示：谷草转氨酶64U/L，谷丙转氨酶88U/L，医师查房后指出：继续给予美洛西林抗感染治疗，动态观察病情变化。
24日痰培养及药敏试验结果：金葡菌。青霉素（耐药）；头孢哌酮舒巴坦钠（未做）。
27日主任医师查房，患儿精神反应好，偶有干咳，无发热、恶心及呕吐，饮食及夜间睡眠好。痰培养示金*色葡萄球菌，目前患儿病情好转，结合痰培养及药敏，继续给予美洛西林抗感染治疗，避免受凉。
29日患儿精神反应可，因受凉出现咳嗽加重，伴喘息，喉中有痰不易咳出，继续给予美洛西林抗感染并加用多索茶碱平喘治疗。
12月1日患儿精神反应差，咳嗽伴喘息加重，呈点头呼吸，无发热，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。腹平软，肝肋下可触及3cm，质软，目前患儿出现急性心力衰竭，积极给予静推西地兰强心治疗，严密观察病情变化。
2日患儿咳嗽及喘息较前无减轻，点头呼吸，出现发热、热峰高达39.2℃，给予退热治疗后体温下降，但仍高于正常（38.1℃），患儿目前病情较重，应继续给予西地兰控制心衰症状，并将抗生素更换为头孢哌酮舒巴坦（舒普深），予静脉用丙种球蛋白增强免疫。
3日患儿仍有点头呼吸及发热、热峰高达39.4℃，给予退热治疗后体温无明显下降，不能配合吸氧，继续给予西地兰强心、应用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）抗感染及静脉用丙种球蛋白增强免疫，同时给予吸氧、吸痰、镇静、适量静脉补液并补给氨基酸加强营养。
4日9时双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音、湿啰音及大量痰鸣音。心音低钝，心前期可闻及舒张期吹风样杂音。腹平软，肝肋下4cm，质软边锐。继续给予强心、抗感染及静脉用丙种球蛋白增强免疫等对症支持治疗。
4日11时10分抢救记录：患儿出现极度烦躁不安，喘息明显加重，呼吸困难，面色及口唇发绀，吸气性三凹征阳性，于吸氧状态下（面罩吸氧）血氧饱和度约65%-75%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及大量哮鸣音、湿啰音及大量痰鸣音。心音低钝，心率约次/分，腹胀，肝肋下约5cm，质硬边锐。
11:18抢救记录：转入重症监护病房，呼吸困难，面色及口唇发绀，行气管插管后大量鲜血自气管插管中喷涌而出，同时出现呼吸及心跳骤停，遂立即行胸外心脏按压及静脉注射肾上腺素进行心肺复苏，并给予立止血针止血、连接呼吸机行机械通气支持呼吸。4日下午5时许宣布患儿临床死亡。
三、处置中存在的问题
1.抗菌素应用不当，初期经验用药无可厚非，药敏试验结果出来后未能及时更换敏感抗生素，患儿病情加重后更改的抗生素亦非敏感药物。
2.糖皮质激素应用不当，患儿刚入院即开始应用持续地塞米松，不具有指征，且长期应用可诱发、加重感染病情。
3.患儿早期已出现转氨酶异常升高，此后肝脏逐渐增大，未能引起足够重视，患儿护理级别始终为二级，未能符合其病情需要。
4.12月份以后患儿病情突然加重，喘息症状明显，给氧方式为普通面罩吸氧，医院始终未进行血气分析，对于患儿缺氧状态、程度一直未能有效掌握，对于及时进行呼吸机辅助不利。
5.金*色葡萄球菌易导致小儿肺大疱、脓气胸、脓胸，患儿的先心病、21三体综合征均为感染易发潜在因素，一旦发生肺部感染，病情重，治疗难度大。医院12月份以后一直未复查胸片，患儿肺部表现不明。
6.气管插管后鲜血喷出，由于未解剖，该血液为肺出血或插破血管不得而知，但可以明确，此时任何措施已经回天乏力。
四、总结
小儿支气管肺炎不可轻视，尤其是对于具有先心病等基础疾病的患者，早期明确感染细菌，应用敏感抗菌药物治疗很有必要；滥用激素不可取，应严格按照指南使用，虽然小诊所常用该药物，见效也很快，但也容易掩盖病情，本案患者早期病情一过性好转考虑与此有关（患儿金葡菌对当时所用抗生素耐药）；小儿患者呼吸障碍情形及时行血气分析，提高护理等级，必要时早期应用呼吸机辅助呼吸。
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