感控天地福尔摩斯探案记 [复制链接]

患者男性，67岁，因“发热5天”入院。

5天来无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴畏寒。无咳嗽咳痰。无胸痛、胸闷。无腹痛、腹泻。在门诊查血常规WBC9.1x/L，N85.21%。应用“头孢哌酮舒巴坦”治疗5天，无效。收入病房。

体格检查均未见异常。

血常规：RBC3.36x/L，HgB99g/L，WBC6.82x/L，N82.9%，L13.20%。尿常规：阴性。大便常规：阴性。HsCRP94.88mg/L。ESR38mm/h。GLU葡萄糖18.93mmol/L。血培养：未见细菌生长！抗核抗体阳性。结核杆菌IgG抗体阳性。结核菌素试验（阴性）。肺炎支原体IgM抗体阴性。

胸部CT：1.肺气肿；2.双肺坠积效应；3.冠脉、主动脉钙化；4.心包积液或增厚。

腹部彩超、病*相关检查、肿瘤标记物、恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF）等均无异常。

先后应用利巴韦林0.5qd*4；左氧氟沙星0.4qd*6；阿奇霉素0.5qd*5；热*宁20mlqd*5。无效！

（1）患者发热原因？存在感染吗？（2）如果存在感染，可能的感染部位是哪里？

管床医生：在讨论之前，我先简单汇报一下用药的理由，该病人在社区已经使用头孢哌酮舒巴坦和头孢氨苄5天，效果不好，且有轻微的腹泻症状，所以经验性地改用左氧氟沙星；使用阿奇霉素是因为患者有咽痒症状，怀疑支原体感染。这些均属于个人的经验性用药，请作为反面教材给予点评。

重症医学科金晓烨主任：该患者在社区使用头孢哌酮舒巴坦一定会存在不合理用药，舒普深为时间依赖型药物，社区做不到12h使用一次，因此这也是影响治疗效果的原因之一。而对于支原体感染的国内整体趋势来看，优选药物为莫西沙星。对于该病例，我们首先要判断是不是感染，要有大方向，可能的感染部位有哪些，这是发热病人诊断的临床思维。另外，血培养结果阴性需要看采血时机是否正确，并要连续送检。

呼吸内科徐莉娜主任：支原体对阿奇霉素耐药时，莫西沙星能够应对，其口服剂型的生物利用度较高，能够达到很好的治疗效果，价格上患者也比较好接受。另外，我想重点说一下利巴韦林，最近看到的一些文章也在提示，由于利巴韦林的副作用比较大，育龄期用该药后半年内应避免怀孕。

儿科刘杰主任：在儿科患者支原体感染时，莫西沙星需用药三周，该病例不排除抗生素使用疗程不够导致反复发热。

肾病风湿科陈凯主任：临床上有许多发热病人为不常见的风湿疾病，该病人抗核抗体阳性，需要追问有无免疫系统相关症状，且需要进一步筛查，需要注意ENA、NAN最好成套检查。

检验科李媛媛主任：结核杆菌特异性差一些，建议检验T-STOP。另外病人血沉增加，CRP升高，排除自身免疫疾病后，应考虑感染。

影像科张婷玉副主任：关于CT报告中的坠积效应，我想说明一下。坠积效应在心肾功能出现问题时、外伤时、肺炎早期，以及正常人中都可见到，对于卧床病人更为常见。比如外伤病人首次做CT检查时发现双肺坠积效应，隔日复查后可以转变为肺部挫伤，可以恢复正常，也可以维持原态。

其他年青医师发言略。

更换抗菌药物莫西沙星0.4qd，第三天体温开始下降。五天后降至正常患者出院。

出院后间断发热2次，持续时间短，按感冒给予对乙酰氨基酚治疗后体温恢复正常。

年3月底（距离第一次发热3个月）再次出现发热，体温波动与38℃左右，曾服中药治疗无效。后再次就医。入院血常规：RBC3.25x/L，HgBg/L，WBC10.38x/L，N80.9%，L9.6%。

尿常规：阴性。大便常规：阴性。ESR：mm/H。CRP：.1mg/L。血培养未见细菌生长。生化、免疫、呼九联、T-STOP、肿瘤相关检查均无异常。

因瘤体较大破入胸腔，病情紧迫，在应用抗生医院血管外科手术治疗！.04.25医院行“升主动脉替换+Sun’s+CABG术”治疗。术中瘤体脓性分泌物细菌培养为沙门菌属D群。发热的根源------主动脉假性动脉瘤(感染性)！

手术成功病人意味着治愈吗？感染该如何控制？抗生素治疗的药物选择和疗程如何确立？

心血管内科王立旗主任：沙门氏菌具有亲血管性，其破坏性超乎想象，对于血管内膜完全正常时也可侵蚀。

神经外科孟凡学主任：动脉瘤的主因是血管问题，血流动力学改变，由感染引发的较为罕见。对于这个病人，手术后风险大，有植入物，又是感染后手术，抗生素需要使用很长时间。

心胸外科李奇主任：对于心血管手术、脑外手术，一般属于I类切口，由于部位特殊，常规使用抗生素预防感染。病人术中发现感染性假性动脉瘤，那么手术切口由I类变为III类，所以术后抗生素使用时间较长。

微生物室李宏辉副主任检验师：血培养的采血时机非常重要，应在使用抗生素前，发热初期时采集。另外，关于沙门氏菌，通常引起肠道感染，最早的症状是发热，而腹泻症状轻重不一，一般来说在发热第一周时血培养、骨髓培养阳性率高，而第二周时血中细菌减少，大便培养阳性率会比较高。另外需要反复抽取血培养送检。

影像科张婷玉副主任：从第二次住院的CT片上看，在主动脉弓的部位新出现形态不规则的软组织密度影，病变与血管紧密相连并且密度等同于血管，我考虑不除外病变来自于血管，需要进行CTA进一步检查。在展示CTA检查图片中，恍然大悟原来导致病人反复发烧的“元凶”竟是对于影像科医生和心胸外科医师都非常熟悉的疾病——主动脉弓部假性动脉瘤。

沙门菌血症患者并发的感染性主动脉瘤有65%都发生在腹主动脉。其发病机制可能：沙门菌本身具有亲血管性，可在没有损伤的动脉壁上直接造成假性动脉瘤；沙门菌对于内皮易损伤的动脉血管有较强的侵袭性，大动脉壁最易有粥样斑块，动脉分叉处受血流冲击最多，故腹主动脉及髂总动脉段更加易被侵袭；沙门菌*力较强，不易被抗生素控制。感染性主动脉瘤患者最终均需血管外科介入手术联合敏感抗生素进行长期抗感染治疗！

沙门菌耐药菌株比例逐年递增，有报道发现导致感染性主动脉瘤的沙门菌对氨苄西林、氯霉素及复方磺胺甲噁唑（SMZ）均耐药。第44版《热病：桑福德抗微生物治疗指南》中对此有明确指导意见：目前临床治疗沙门菌所致感染性主动脉瘤的新选择主要为三代头孢类和新型氟喹诺酮类抗生素。

关于术后抗生素治疗的确切疗程目前业界尚未达成共识。

国外认为：术后抗感染应持续至少3月，同时定期随访CT与C反应蛋白（CRP），无感染征象时方可停药；免疫缺陷患者推荐接受更长时间甚至终生抗生素治疗。

国内认为：出院后继续抗感染最少6周，并定期复查血常规、CRP、血沉（ESR)、影像学检查等，直到感染完全控制。如有感染复发或植入物再感染，则需终生口服抗生素，并根据复查结果来调整药物计量及种类；如应用人工材料行原位重建，术后需静脉抗感染6-8周，随后至少口服抗生素半年；采用腔内介入治疗的患者，因未去除感染灶，建议终生抗感染治疗。

感染与动脉瘤的逻辑关系？（如果您有什么看法，可以在“开封感染论坛”