湖南白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/140104/4322074.htmlGattinonietal.CriticalCare.;24
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新冠病*肺炎虽然满足ARDS柏林定义[1,2],但有着特殊的表型,是一种特别的疾病.其主要特点为存在严重的低氧血症但相对较好的呼吸力学,两者之间不相符合.平均呼吸系统顺应性通常在50mL/cmH2O左右.但值得注意的是,无论是呼吸系统顺应性低于或是高于这个平均值的患者低氧血症的严重程度类似.我们认为存在两种患者类型(“非ARDS”,类型1,以及ARDS,类型2),具有不同的病理生理学基础.类型1和类型2的患者在入院时在CT上可清楚的进行区分(图1).如果无法行CT检查,我们建议只能使用呼吸系统顺应性以及对PEEP的反应作为并不完美的指标.
图1该两名患者记录了以下参数:类型1肺重量(g),气体量(mL),无气体组织的百分比(8.4%),静脉分流(56%).P/F(68)及呼吸系统顺应性(80mL/cmH2O)；类型2肺重量(g),气体量(mL),无气体组织的百分比(38%),静脉分流(49%).P/F(61)及呼吸系统顺应性(43mL/cmH2O).
类型1:几乎正常的肺顺应性伴独立的病*性肺炎
这些患者中,严重的低氧血症的同时呼吸系统顺应性50mL/cmH2O.肺部气体容量大,可复张性很小,低氧血症的原因可能是因为低氧性肺血管收缩功能丧失以及肺血流调节功能障碍.因此严重低氧血症主要是因为通气/血流(VA/Q)失调.高PEEP和俯卧位通气并不是通过复张塌陷的肺区域,而是通过肺灌注的重分布,改善VA/Q失调从而来改善氧合.这些患者的CT检查也证实并没有明显需要复张的区域,但右向左静脉分流通常达到50%左右.
类型2:肺顺应性降低
20-30%的ICU住院新冠肺炎患者的严重低氧血症伴随肺顺应性40ml/cmH2O,提示存在严重ARDS[3].当天这种低顺应性(气体量降低和肺复张性增加)可能是由于疾病的自然病程所导致,但我们也无法排除这种严重的损伤(水肿增加),部分是由于初始的呼吸系统治疗导致的可行性.的确部分的低氧血症患者在收住ICU之前使用CPAP或无创通气治疗,表现出非常高的呼吸系统驱动,很强的吸气努力以及很高的胸腔内负压.因此除了病*性感染以外,这些患者也可能存在患者自身所导致的呼吸机诱导的肺损伤[4].
临床意义
入住ICU前的非插管患者
医院时CPAP和NIV是一线治疗.这些干预手段通常是在ICU外,在急诊室或是其他病房使用,通常能够改善氧合.但治疗的关键应当是评估患者呼吸驱动和吸气努力.最佳指标应当是测定患者食道压力变化.如果无法实现,应当仔细评估患者吸气努力的临床体征.如果存在呼吸窘迫,应当强烈考虑气管插管以避免/限制由于自身诱导的肺损伤从类型1转为类型2.
入住ICU的插管患者
潮气量
类型2的患者应当使用小潮气量.但类型1患者即使是给予大于6mL/kg的潮气量及15-20次/分的呼吸频率[5],也缺乏低顺应性/高驱动压这些呼吸机诱导肺损伤的先决条件.更开放的潮气量策略(7-8ml/kg)通常能够改善呼吸困难,可避免低通气伴可能的再吸收性肺不张和高碳酸血症.
PEEP
类型1患者缺乏使用更高的PEEP有用的先决条件(即复张性).因此应当限制PEEP水平在8-10cmH2O,因为更高的水平会降低肺顺应性并影响右心功能.类型2的患者特征为总气体容积的下降,以及肺重量和水肿的增加.这些特征可能是由于疾病的自然病程,由于并发细菌感染以及/或者由于在插管前自身诱导的肺损伤.这些患者谨慎的将PEEP增加至14-15cmH2O可能是有益的.这个时期SvO2的下降提示心输出量不足,因此为肺复张而设定的更高的PEEP水平可能不再有效.增加PEEP水平时也能使用心脏超声评估右心功能.
评估分流
计算分流比是评估氧合的最佳工具.
etCO2/PaCO2的关系是肺气体交换效率定量的有用工具.比值1提示分流和死腔增加(有通气但没有血流的区域).
俯卧位对于类型2的患者,俯卧位可作为长期的治疗时手段,就如同任何类型的严重ARDS[6,7].但对于类型1的患者,俯卧位更应当认为是一种拯救性的手段,有利于肺血流的重分布,而非打开塌陷的肺区域.长期俯卧/仰卧位的轮换对于高肺顺应性患者帮助甚少,并且会对于医务人员带来很大的压力和疲劳.
一氧化氮对一氧化氮的氧合反应各异.新冠肺炎似乎干扰血管的调节,从而对缩血管或是血管扩张药物的血管张力彻底消失.现在尚无足够的证据明确应当何时在那些病人应用.NO在完全血管麻痹的患者中无效(本模型中的类型1),但在可能存在肺动脉高压的患者中可能有效(本模型中的类型2).
(微)血栓和D-二聚体水平该疾病的血栓和相关缺血时间很常见.类型1和类型2的患者都应当每日监测凝血指标特别是D-二聚体水平,必要时抗凝.
类型1患者
高肺顺应性患者的PEEP水平应当略低
潮气量上限并不应当限制在6ml/kg
呼吸频率不应当超过20次/分
患者应当保持”安静”；和付出任何代价的干预相比,避免做太多获益更大
类型2患者
应当使用标准的严重ARDS治疗手段(小潮气量,俯卧位和相对较高的PEEP).
参考文献
Force*TADT:Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA.;(23):–33.
ForceARDSDT,RanieriVM,RubenfeldGD,ThompsonBT,FergusonND,CaldwellE,FanE,CamporotaL,SlutskyAS.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA..
MaioloG,CollinoF,VasquesF,RapettiF,TonettiT,RomittiF,CressoniM,ChiumelloD,MoererO,HerrmannP,etal.Reclassifyingacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.;(12):–.doi:10./rccm.-OC.
BrochardL,SlutskyA,PesentiA.Mechanicalventilationtominimizeprogressionoflunginjuryinacuterespiratoryfailure.AmJRespirCritCareMed.;(4):–.doi:10./rccm.-CP.
AcuteRespiratoryDistressSyndromeN.BrowerRG,MatthayMA,MorrisA,SchoenfeldD,ThompsonBT,WheelerA.Ventilationwithlowertidalvolumesas
