他（网友分享）的父亲确诊肺腺癌晚期3年多，在两次基因检测后幸运的找到了突变基因，是EGFR20ins罕见突变。在国内上市的药物中没有一款针对该突变的靶向药。
本期他将为大家分享他们的治疗方案和抗癌经验。
基因检测幸运发现突变基因
但却面临无药可用
大家好，我是楊XX。
患者是我的父亲，年生人，从不吸烟，因工作性质经常喝酒，家族无肺癌遗传病史。父亲在确诊前没有任何不适（但是每两月会出现眼部囊肿，以及中耳炎，不确定与肺癌是否有关）。
18年7月父亲因单位体检发现肝部有3.2*2.8cm占位性病变，再医生的建议下做了全身PET-CT被诊断为肺腺癌，肝转移。
体检后第3天，前往北京医院就诊，CA为80.65，超出正常范围接近3倍，因就诊病人太多，转诊医院进行病理检查，穿刺后未发现癌细胞组织，随即医院，重新对肺部、肝脏进行穿刺，病理结果显示肺腺癌肝转移。
图片来源：摄图网
确诊后做了一次便宜的9项基因检测结果显示全部为野生型。因为没有常规突变，所以我们又做了一次全基因检测，取的肺部原发灶、肝部转移灶、外周血，费用差不多元，检测结果为EGFR20ins，免疫表达90%，无上市靶向药可用。
于是只能开始化疗治疗，在化疗耐药后我们采用免疫联合化疗，免疫联抗血管生成药的方案，现在3年多了，体感良好。
治疗过程一波三折
经历了3次疾病进展
治疗方案总的来说，经历过四个阶段。
01、18年7月-18年11月一线治疗
化疗治疗培美曲塞卡铂
基因检测结果出来确定没有合适的靶向药后，我们先进行了化疗治疗。年7月，医生给的治疗方案为培美曲塞卡铂，21天一次。为了降低副作用，化疗前一天注射维生素B12，口服地塞米松。当时没有加贝伐单抗的原因是考虑到肿瘤包绕右下肺静脉，有出血风险。曾有医生建议K药治疗，但因为我们有EGFR扩增，担心会引起爆发性进展，未采用。
02、18年11月-19年5月局部进展
肝部消融手术，化疗联合抗血管生成药物
年11月，治疗后的第三次复查，CA和CEA都恢复至正常水平。肺部肿瘤为4.7*3.9，同前相仿，胸腔积液同前相仿。但NSE升高至17.33，略高于正常值。肝部肿瘤较前增大至4.8*4.6。因原发灶稳定，肝部转移灶进展，当时怀疑c-met突变。于是做了一次基一次外周血基因检测。结果显示无基因突变，外周血基因检测是存在误差的。于是与主治医生交谈后决定对肝部进行消融手术。此外将治疗方案稍加改动，增加贝伐单抗，去掉了卡铂。
03、19年5月-21年5月化疗耐药
信迪利单抗联合白蛋白紫杉醇
年5月治疗后的第六次复查，CEA增长至12.42，肺部肿瘤为5.1*4.2，较前增大，肿瘤旁出现0.4小结节，高度怀疑转移，心包积液同前相仿，培美曲塞在注射13次后全面耐药。于是医生重新调整治疗方案，白蛋白紫杉醇信迪利单抗，两种药注射相隔一天，每21天一次。
年7月，免疫联化新方案的第一次复查，SCC（鳞癌抗原）为1.9，高于正常水平。医生称无参考价值，其余标记物均正常。肺部肿瘤减小至3.1*4.1。心包积液与前相仿，双肺门出现小淋巴结，大者约0.6，本人怀疑为免疫起效T细胞聚集。
04、21年5月-至今脑部新增
信迪利单抗联合安罗替尼
目前治疗方案是继续注射信迪利单抗，同时口服安罗替尼，截至本月（年12月）复查，肺部肿瘤缩小，脑部转移灶消失，体感良好。
抓住契机，权衡利弊决定冒险一试
以上的治疗经历可以看出每次换方案的契机都是因为有了进展，自年7月开始治疗至今一共经历过三次进展：肝部进展，化疗耐药和脑部新增，接下来将详细分享一下当时的对应思路。
01
局部治疗时机的选择
第一次进展是化疗期间肺部肿瘤稳定肝部转移灶增大，当时选择的是肝部消融手术。
因为当时培美曲塞控制肺部效果较好，但是对于肝部转移灶效果欠佳，2个月内，肝部肿瘤增大近一倍，做了一次基因检测排除了存在其他突变造成的影响后，选择肝部消融手术，这也是没有办法的办法，局部治疗后，肝部肿瘤至今还未复发。
肝部局部消融总体来说不算大手术，患者第二天就可以出院，但手术过程还是比较痛苦的。能否做肝部消融取决于肝部转移灶大小和数量，一根消融针波及范围大概是5cm，如果肿瘤大一些或者是非寡转移的话可能需要多跟消融针。
我个人认为做局部治疗时机还是比较重要的，尽量在药物没有完全耐药的情况下做局部处理，我认识的一个病友，化疗耐药后做的肝部处理几个月后就复发了。
02
免疫超进展风险的权衡
第二次面临重要抉择的时候就是化疗全面耐药后的方案选择。很可惜的是我们是EGFR20突变没有对应的上市靶向药。
图片来源：摄图网
治疗前前后后一共做过4次基因检测，前三次上面讲过就不再赘述了。第四次基因检测是在肝部局部消融手术后，取得肝部肿瘤组织又做了一次。三次组织切片检测，一次外周血检测，基本上有用的突变只有EGFR20ins插入突变，具体点位p.Ala-Valdup。目前来说，能用的靶向药全部都是原料药。还有一种药JNJ-目前中国还在进行临床。所以没做考虑。
当时在用pd-1治疗前，确实权衡过免疫超进展的风险，大家也都知道有一些免疫超进展相关基因例如MDM2/MDM2-MDM4扩增，还有EGFR扩增，我家有一个EGFR扩增，所以当时选择PD-1治疗也是比较冒险的，但是考虑到我们家PDL1表达90%，还是冒险一试，从结果来看，当时的冒险是比较值得的，当然针对大部分EGFR19,EGFR21,ALK,等常规突变还是要根据指南选择常规靶向药治疗。
03
新增脑转联合安罗的担忧
脑转移后，其实我考虑的也是比较多的，也曾发帖求助过觅友。曾经考虑过很多方案：
1、放弃达伯舒，冒险使用o+y；
2、尝试，主要是因为入脑效果好，但对20ins-不一定有效；
3、越过、直接，尝试原料药，这个药目前没什么数据，但据病友说效果很好且副作用比较小。
后听取医生建议在原达伯舒单药基础上服用安罗，服用一周停一周。
医生考虑主要有两点：
第一，医生认为信迪利单抗并没有耐药，之所以发生脑转移是因为免疫药物是大分子材料，无法入脑，安罗替尼可以增加血管通透性。
第二，医生认为伊匹木单抗副作用太大，本院有很多使用o+y方案患者因出现严重毒副反应，主要是免疫性肺炎和免疫性肠炎，上这个方案风险性很大。
当时还很担忧联合安罗后会有猛烈的副作用而不敢用。但目前来看效果还是很不错的，两个脑转移瘤都消失了，肺部原发灶缩小。
安罗的副作用总体来说确实比较猛烈，好在还在可耐受范围内，主要表现为阶段性高血压，口腔溃疡，中耳炎等，另外此次复查发现有甲亢，不确定安罗还是达伯舒导致，体重总体减轻。
积极应对副作用
我们用过的5、6种药基本都有副作用，副作用最轻的是培美曲塞，培美曲塞的主要副作用是黑色素沉淀，就是面部看起来较黑。
白蛋白紫衫醇我们家一共用了6次，主要副作用是脱发和神经系统方面的症状，主要表现为四肢麻木，停药后2周基本可以恢复，我认为不算什么副作用。
现在再说一下PD-1方面的副作用：
1、发烧，一般发生在用药后的第2-3天，持续3天左右，因可耐受，且体温未超过38.5°，未采取相关处理。且在第七次达伯舒单药后未再出现。
2、乏力，无规律性，有时伴有腰部、膝关节疼痛，未做处理。
3、全身性皮疹，颈部头部最为明显，各类外用药都用过，无好转，因怕激素药物会影响PD1有效性，未使用。皮疹在第七针达伯舒单药时缓解。因此考虑皮疹也与白紫有关。
4、腹泻，最严重时一日8-9次，益生菌、蒙脱石散均无效，易蒙停效果显著。
5、感冒状，未处理。
6、脚部发麻，应该是白紫造成的神经系统疾病，目前已恢复。
7、干燥，身上容易脱皮，未处理。
安罗替尼的副作用在我们家主要表现为阶段性高血压，口腔溃疡，中耳炎等，当然此症状因人而异。
尝试靶向药
我的思路是尝试靶向药（、、），通过与医生交流和平常一些案例的研究，如果信迪利单抗耐药了，o药、k药也不会有效果。pd-1伊匹木单抗可能会产生巨大的副作用，不到万不得已不会用。可能随着时间的推移可能出现一些新药，但我觉得短期内应该不会了。最近上市的阿基伦赛CAR-T药物未来可能会对肺癌有一定的效果，但是价格短期内也不会便宜很多，毕竟阿基伦赛不是一种单纯的药物，而是一个医疗团队在为你服务。
给病友的建议
1、正规治疗：找一医院，尽量不要随意更换主治大夫；不要相信网上的偏方，不但浪费钱财，最重要的还会延误病情；
2、保持一个良好的心态：我爸在确诊时我就如实告知了情况，因为我认为长期的抗癌治疗需要病人的积极配合。在治疗过程中我们家也没有不配合的情况，一直积极配合治疗。
3、合理的饮食和适量的运动非常重要：再整个治疗过程中我爸一直保持着早睡早起多运动，少食多餐的好习惯。尤其是有药物副作用时，能多吃就多吃。身体素质反而在患癌之后比之前好很多，除了药物副作用，没有感到任何不适。
4、多学习，多看相似的病例，多与病友交流：医生也很忙，没有那么多的时间和我们交流，在和医生沟通前要提前做好功课，尽量不要问还能活多久之类的低级问题，因为医生也不知道，这些问题对治疗效果意义不大。对于一个晚期癌症患者来说，有时反而更多的是需要靠自己和家属。
5、定期复查并记录好各项数据和指标的记录：我家复查的大概有十几次左右，基本保证3个月一次。我觉得这个因人而异，肿瘤标记物敏感的可以抽血检查。各类检查数据我也都会定期整理，方便观测效果。
6、不要自行随意更换方案：尤其是pd-1,起效慢，最长可能半年起效。是否要换方案还是要以最终的影像结果和医生的判断为准。
7、对于和我家类似情况突变基因没有对应靶向药的病友：我认为首先选用常规化疗药物，化疗耐药后根据基因检测多方面考虑，如pdl1表达为高表达，免疫治疗可以尝试，还要根据有无pd1爆发进展基因突变，综合判断是否使用免疫治疗。
8、还可以结合中医进行治疗。