知名青少年白癜风专家 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5452897.html结合流行病史+临床表现+影像学+实验室诊断中国的新冠病*肺炎疫情形势仍很严峻，现在我并不是特别担心武汉一线，因为现在全中国全世界的目光都盯在这里，有*中央的关心和直接领导，有全国人民的大力支持，医院的主心骨，我们是有能力控制武汉疫情的。但是由于这次疫情传染性极强，加之春节期间人员流动频繁，给我们目前的防控带来非常大的麻烦，我已从各种渠道了解到很多地方陆陆续续发生新冠病*肺炎的疫情，其实也还存在个别地方和个别单位瞒报漏报的情况，这将为后面的防控造成困难。好消息是治愈人数已超过死亡人数，但坏消息是现在增长的速度仍然很快，而且由于我们确诊的手段仍然是依赖于病*核酸检测，因此可能会影响我们快速有效的诊断，以及后续的疫情防控。因此一线的临床医生已经多次提出要改变我们的诊断思路，将临床+影像学作为诊断和治疗的基础。当然也有同道提出反对意见，例如检验科的同道认为还是要确立以核酸检测为标准的原则。应该说没有哪个人是绝对正确的，我们只能说在特殊情况下要特殊处理。首先，要理解什么是诊断？诊断分几个层次？诊断的金标准是如何确立的？诊断金标准的局限及确立的困难？我们一个一个道来。诊断（diagnosis)，是从医学角度对人们的精神和体质状态作出的判断；而诊断学(diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识的基本技能对疾病进行诊断的一门学科。在临床上，诊断大致有种分类方法：①根据获得临床资料的方法分类，有症状诊断、体检诊断、实验诊断、影像学诊断（包括CT/胸片/超声）、心电图诊断、内窥镜诊断、放射性核素诊断、手术探查诊断和治疗诊断等。②根据诊断的确切程度分类，有“初步诊断”和临床确定诊断；初步诊断又分为：疑似诊断（又称意向诊断或印象诊断）、临时诊断、暂定诊断。③按诊断内容分类，有病因诊断，病理形态诊断，病理生理诊断。由于不同疾病，诊断内容和标准不同，而且随着科学技术的发展，诊断的标准也会发生变化。举例，我们通常说肿瘤的诊断是一定要有病理诊断，比如说我们遇到一个肺部CT有一肿块的患者，他（她）的血液肿瘤标志物也很高，我们初步可以判定患者为肺癌，但是我们不能以此为依据就给病人使用化疗药物或者靶向药物或者放疗，因为这些药物对患者的伤害很大，除非迫不得已才能考虑使用。而且由于不同病理类型治疗方案不同，治疗效果也千差万别，所以肿瘤的诊断要很慎重。反之，我们平时最常见到的感冒和鼻炎，就不需要病理诊断，你不会因为患者流鼻涕、打喷嚏就说：“来，我给你做一下鼻腔粘膜的组织病理活检。”首先病人不会答应；其次，就算病人答应，我们的医疗资源也不允许这样做。这种情况下，临床医生主要就根据患者的临床表现和体格检查就可以做出诊断，并给予治疗。接下来，我们说说诊断的金标准，所谓金标准就是一切都是它说的算，就比如诊断肺癌，病理是金标准，我们任何化验准确性是以病理为尺子去测量的。我们通常说某种化验指标准确性高，是指在病理诊断肺癌的病人中它的数值要高于正常人，最好要远高于正常人，目前在肺癌中最好的一项指标是胃泌素肽前体，它在诊断小细胞癌的敏感性和特异性非常高，可以达到80%-90%的水平。请注意，目前能达到90%的准确性已经相当高了，但是还有10%的病人可能会遗漏。这就是所有检测试剂目前存在的问题，没有一种试剂可以做到%的诊断疾病。第三，我们来谈谈诊断金标准的设定和局限性。肿瘤的金标准是病理大家都能理解，但是还有很多疾病病理并不能作为金标准，例如不少风湿结缔组织疾病往往是根据临床表现、实验室以及影像学结果，参考病理结果做出的。再来谈谈病*感染疾病的诊断标准问题，病*由于其是在人体内的细胞内寄生的，因此它无法在我们普通的培养基上培养出来，需要在专门的细胞培养基上培养以及电镜下形态学观察（如下图）。图1A/B/C分别是进行病*培养后细胞形态发生变化；D/E/F是正常的细胞形态图2通过电镜观察被病*感染的细胞形态这种通过细胞培养来确诊的方式显然效率太低，确诊要耽误好长时间，而且对医疗资源耗费很大，做做研究可以，但是在临床应用的实用太差。因此几十年来，科学家们一直致力于通过便捷、高效的方法来诊断病*感染，特别是呼吸道病*感染。陆续发明了酶免疫层析技术（EIA）、荧光抗体染色技术（FAS），但是这些技术由于各处的局限性，比较在临床应用不多。随着PCR技术的发明和发展，现在我们拥有了核酸扩增技术，我们现在诊断病*感染的速度一下子加快了不少。例如我们现在针对流感的检测，通常可以在24小时内出结果，而且准确性很高。当然核酸检测也有一些局限性，最主要的问题是能否取得合格的样本。在临床工作中，经常会医院检测为阴性，医院检测又为阳性的情况，除了不同公司试剂盒的差异以外，与临床医生采样的标准以及不同样本中的病*数量差别很有关系。例如我们说呼吸道病*感染时，采样要将鼻咽拭子伸到咽后壁刮擦才行，最好是能引起病人的恶心反应；但是由于这个过程会引起病人严重的不适反应，因此往往会中途失败，那这样的标本往往就不合格。另外已经有研究发现，在这次疫情中，患者痰的核酸检测阳性率要高于咽拭子检测，这是因为痰里的病*数量很高，但问题是这次疫情中大多数患者是没有咯痰表现的。因此我们往往要反复采样，这就是为什么有些患者做了三四次核酸检测后才检测出阳性的原因。回头我们再来看，武汉医生关于说用CT取代核酸检测作为诊断依据之一的说法，首先在这里我要说一点，这世界上没有完美的事情，任何检查检测都有局限性，正如我们通过核酸检测有可能会漏掉很多病人，一样的道理，我们通过影像学检查有可能误诊一些病人。这在当年SARS时，情况也是一样。但是大家要知道，检查检测的敏感和特异性是和这个病的流行病学状态密切相关的，举一个简单的例子，甲胎蛋白（AFP）是肝癌的一个非常有用的肿瘤标志物，在我们平时做体格检查中常做的指标。但是这个指标在中国和欧美国家的参考范围是不一样的，见下表。图这里可以看到如果在高流行地区，我们将诊断的界值定在10ng/ml，如果高于这个指标我们要高度怀疑肝癌，其诊断肝癌的敏感性高达80%-90%,而特异性也达到了90%；但如果是在低流行区，这个指标就要往上走，跨度在16-ng/ml，其诊断的敏感性和特异性也要下降（分别是25%-65%和79%-95%)。那么在世界范围内，哪些国家是高流行区域呢，很不幸，包括中国在内的东亚和撒哈拉以南地区都是。图4扯了那么多，现在回到主题，谈谈我们是不是应该将肺部CT作为诊断新冠病*肺炎的主要依据。我认为应该首先，我们要对这次疫情的严峻性和紧迫性要有深刻的认识。就是这是具有极高传染性和较长潜伏期的以呼吸道病*传播为主的疾病，因此我们更要担心的事情是漏诊。任何一次漏诊将给我们以后的防疫工作带来成倍的困难，那么由于如果我们仅仅因为核酸检测阴性而放过疑似病例的话，我们会导致严重后果。根据传染病防治原则，最关键的是就是找到传染源、阻断传播途径，传染源是什么？就有临床表现的患者和具有传染性的病*携带者。传播途径是什么？就是主要以飞沫传播为主、包括空气传播、接触传播和消化道传播的全方位传播途径。目前还由于之前核酸检测试剂不能及时供应的问题，我们临床也很无奈地放过了很多高度疑似的病例，以至于这些病例继续传播给他人。因此我们要防控如此严峻的形势下，要更积极一点、更主动一些。第二个问题，新冠病*肺炎的影像学表现到底有没有诊断价值？作为工作在疫情第一线以及有多年工作经验的临床医生，我可以负责任地对大家说：有！它的影像学和以往我们见过的病*性肺炎不同，更关键的是我们诊断疾病还要结合临床表现和实验室检查手段。可以告诉大家一个数据，目前我们高度疑似新冠病*肺炎进行核酸检测，阳性率高达50%，这已经是相当高的比例了。以往甲型流感病*肺炎的阳性率也大致如此，说明什么？说明目前在主要疫区（湖北全省以及某些局部地区），新冠病*肺炎是我们要面临的最大问题。当然，有些同志会担心一部分病例会误诊，并做出错误的治疗，我可以理解各位的担心，不过请大家相信，经历过一次次呼吸道病*传染性疾病的洗礼，我们国家呼吸科、感染科医生对于这类疾病的识别和诊断水平有明显的提高，而且现在我们还可以通过远程会诊以及各种专业学术群进行沟通，在专业角度上请大家放心。况且我们在诊断病人的过程中会不断修正我们的诊断，并非是一成不变的。因此，通过结合流行病史+临床表现+影像学+实验室诊断，我们对于新冠病*肺炎的诊断是有多重保障的，只有这样才能尽可能收治新完病*肺炎的患者，减少传染源，保障这场疫情防控战争的胜利。本文来源：呼吸科的故事本文作者：医院呼吸内科沈凌责任编辑：施小雅
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