作者：华锋，崔恩海
单位：医院医院湖州市呼吸病研究所
本例为中年男性患者，临床表现为发热、干咳、呼吸困难。外周血白细胞总数及C反应蛋白水平轻度升高，入院前β-内酰胺类抗生素治疗无效。如何锁定病原体？治疗方案如何制订？是否联合激素治疗？这一病例又将为我们提供哪些临床经验？一起来看。肺炎支原体是社区获得性肺炎常见病原体，其导致的肺部感染通常是轻症的，部分呈自限性。如果发生于特定人群，特别是起始抗生素治疗不当，容易发生重症感染。现报道1例成人重症肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP），并结合文献对该病例进行讨论。一般资料
患者，男性，51岁，办公室工作。因“咳嗽伴发热2周”于年12月21日入住我院综合内科。既往有高血压病史，自服缬沙坦片80mg/d。2周前患者无明显诱因出现阵发性咳嗽，少量*白黏痰。伴发热，最高体温39.2℃，有畏寒。活动后感胸闷。无胸痛，无咯血，胃纳减退。外院予“阿莫西林克拉维酸钾针、阿米卡星针及利巴韦林针”抗感染治疗3天体温下降，但咳嗽及胸闷呈加重趋势，遂来我院就诊。门诊胸部CT平扫提示“两肺弥漫性病变”，门诊拟“肺部感染”收入院。入院查体
T36.8℃，P98次/min，R24次/min，BP/84mmHg，神清，自主体位。口唇无发绀，颈软，气管位置居中，三凹征阴性。甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及。成人胸，双肺叩诊清音。听诊呼吸音粗，两中下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。
入院时辅助检查
我院年12月21日胸部CT平扫：两肺弥漫性斑片状渗出灶，建议复查（图1）。血常规：白细胞计数11.1×/L，超敏C反应蛋白21.6mg/L，中性粒细胞百分比70.2%。
图1胸部CT平扫：两肺弥漫性斑片状渗出灶，建议复查
治疗及转归
入院后予头孢曲松静脉滴注抗感染，辅以止咳化痰等对症处理；患者入院后出现胸闷、气促逐渐加重。12月21日19时急诊血气分析：pH7.，SaO.1%，PaCO.0mmHg，PaO.2mmHg；D-二聚体0.79mg/L；急诊B型钠尿肽、急诊肌钙蛋白I未见明显异常。初步诊断Ⅰ型呼吸衰竭、社区获得性肺炎，与家属沟通后于12月22日转入RICU进一步治疗。入住RICU后查血降钙素原0.03ng/ml。白细胞计数14.2×/L，超敏C反应蛋白5.9mg/L，中性粒细胞百分比65.8%。予鼻导管吸氧（5L/min，静息状态下指氧饱和度90%～93%），予亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染，予甲基强的龙40mg/d等治疗。12月23日血支原体抗体（IgM）阳性，复查血气分析示pH7.，PaO.1mmHg，PaCO.2mmHg。在密切监护下于12月25日行（床边）支气管镜检查：双侧各段管腔通畅，黏膜充血，多量脓性分泌物，以右下基底段明显。治疗6天后患者氧合逐渐改善。12月28日血气分析示pH7.，PaOmmHg，PaCO.6mmHg，予转至普通病房，并调整药物为单用莫西沙星抗感染，停用甲基强的松龙治疗。患者支气管镜肺泡灌洗液病原学PCR回报肺炎支原体阳性。年12月29日冷凝集素试验＞1∶，血支原体抗体（IgM）阳性；诊断“支原体肺炎”明确，遂继续予莫西沙星抗感染治疗。年1月2日复查胸部CT平扫提示两肺弥漫感染性病变，较前有吸收（图2），于1月3日出院。1月23日门诊复查冷凝集素试验仍为＞1∶，胸部CT示两肺渗出基本吸收（图3）。图2胸部CT平扫提示两肺弥漫感染性病变，较前有吸收
图3胸部CT示两肺渗出基本吸收
肺炎支原体肺炎（MPP）发病率较高，但具体发病机制尚不明确。如何才能快速有效诊断？患者出现疾病进展，是由哪些原因导致？重症MPP的死亡率很高，当患者出现哪些表现时，临床医生需提高警惕？这是一例由肺炎支原体感染导致的成人重症非典型肺炎。患者中年男性，临床表现为发热、干咳、呼吸困难。外周血白细胞总数及C反应蛋白水平轻度升高，入院前β-内酰胺类抗生素治疗无效。血肺炎支原体抗体（IgM）阳性、冷凝集试验显著升高、肺泡灌洗液支原体PCR阳性，MPP诊断明确。本例患者存在呼吸窘迫，胸部CT迅速呈多肺叶浸润影，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，符合重症社区获得性肺炎（