本篇文献旨在了解华北地区侵袭性肺炎链球菌的耐药性、细菌血清型分布及遗传特征。肺炎链球菌是人类主要病原体之一，可能具有致病性，主要导致社区获得性肺炎及败血症和脑膜炎。据估计，年至年间，我国1个月至59个月的儿童每年报告12，/，例全因性肺炎，每年死亡/，例，并且观测到多重耐药肺炎链球菌的出现。我国是世界上人口最多的国家，近年来经济的发展和医疗条件的改善导致人口老龄化加剧，二胎*策也使儿童数量大幅增加。儿童和老年人是最容易感染肺炎链球菌的人群。因此，肺炎链球菌感染的预防和控制刻不容缓。
在主要来自5岁以下儿童的株侵袭性肺炎链球菌中观察到对β-内酰胺类和大环内酯类的高耐药性。然而，氟喹诺酮类和万古霉素对肺炎链球菌保持优异的活性。与其他血清型相比，血清型19F、19A、6A、6B、14和23F表现出更高的耐药性。疫苗对儿童和侵袭性菌株的保护作用高于成人和侵袭性菌株。疫苗覆盖率随着患者年龄的不同而有很大差异。分子生物学分析观察到明显的克隆聚集。
这项研究医院参与，其中4医院，另外4医院。年4月至年10月，从诊断为IPD（侵袭性肺炎球菌疾病）的患者中分离出总共株肺炎链球菌。标本类型包括血液、脑脊液和胸水。
表一总结了患者医疗信息的详细临床数据。血液是最常见的标本来源，占标本的75.6%(株)，其次是脑脊液(34株)和胸腔积液(6株)。患者主要集中在神经内科(37株)、儿科ICU(33株)、呼吸科(24株)和血液科(19株)。河北59株，山东44株，山西26株，沈阳23株，北京12株。表二显示了患者年龄组和IPD类型之间的关系。可以看出，大部分菌株来源于5岁以下患者。胸水标本无来源于6岁以上的患者。
表一
表二
表三显示了测试的抗生素对种侵袭性肺炎链球菌菌株的体外活性。根据年版《CLSI》药敏标准，口服青霉素的MIC折点，青霉素耐药肺炎链球菌、青霉素中介肺炎链球菌和青霉素敏感肺炎链球菌分离株的总检出率分别为56.7%(93/)、23.2%(38/)和20.1%(33/)。肺炎链球菌对红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素和四环素的耐药率分别为98.2%、97.6%、98.2%、96.3%和94.5%。在这项研究中，大环内酯类和四环素对侵袭性肺炎链球菌的抗菌活性非常有限。左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌有较高的抗菌作用，敏感率均为98.8%。MIC90值分别为1μg/mL和0.μg/mL。
表三
图一展现了不同年龄组肺炎链球菌对常规抗生素的耐药性。肺炎链球菌对青霉素的耐药性在不同年龄组和标本类型之间存在显著差异。18岁以下儿童分离的肺炎链球菌对青霉素的耐药率明显高于18岁以上人群分离的菌株，其他β-内酰胺类也有此趋势。相比之下，对左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素耐药性增加的菌株仅在成人群体中发现，尤其是在老年群体中。肺炎链球菌对大环内酯类、克林霉素和四环素的耐药性在所有年龄组均较高，组间无差异。
图一
图二展现了肺炎链球菌对不同血清型常规抗生素的耐药性。在血清群19(包括19F和19A)、23(包括23F和N23F)、6B和14中，PRSP分离株的比例明显高于其他常见血清型。
图二表四通过MLST方法分析了株肺炎链球菌的基因分型、血清型、耐药率(%)和年龄分布。用MLST方法分析了所有株入侵菌株，分为54种STs。在这些菌株中，ST(28，17.1%)、ST(22，13.4%)、ST81(17，10.4%)和ST(14，8.5%)是最常见的STs。在19F分离株中，21株(77.8%)为ST，4株(14.8%)为ST。在19A分离株中，14株(87.5%)为ST，1株(6.25%)为ST。发现19F-ST和19A-ST菌株对几种测试抗生素更具耐药性，尤其是对β-内酰胺类抗生素。表四
图三使用PHYLOViZ在线应用程序生成的种侵袭性肺炎链球菌菌株的进化树。所有测试菌株都表现出明显的克隆聚集，绝大多数群体由抗性克隆和血清型组成，而易感克隆和血清型表现出分散模式。
图三
本研究描述了–医院侵袭性肺炎链球菌的抗生素耐药性、血清型和分子流行病学。与非侵袭性菌株相比，侵袭性肺炎球菌菌株可以提供更可靠的临床信息，因为可以排除定植引入的偏倚。儿童中IPD病*株的数量远远多于成人，这种现象在5岁以下的儿童中更为明显。医院中最主要的IPD病患者也包括5岁以下的儿童。IPD病例主要集中在5岁以下的儿童，这表明儿童易患IPD病。在34例神经内科病例中，仅从脑脊液中分离出8例肺炎链球菌。其余26例均从血液中分离，提示中枢神经系统感染病例脑脊液培养阳性率较低，因为脑脊液标本量通常非常有限，尤其是儿童。脑脊液标本非常珍贵，其他生化和细胞学检查通常一起进行。这样留给微生物检测的标本量很少，影响脑脊液标本培养的阳性率。因此，儿童脑膜炎的诊断需要补充血液培养。β-内酰胺类抗生素被广泛用于治疗肺炎球菌感染，但耐药菌株已经出现，并在近几十年来在世界范围内变得更加普遍。
撰文：杨婷
校订：吴丽娟博士副主任技师
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